江苏淮安开展医疗保障基金监管年活动 建立黑名单制度

      记者从江苏省淮安市医疗保障局获悉，淮安市医疗保障基金监管年活动近日正式组织实施。活动将保持打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，保障基金安全，提高基金使用效率，促进医疗保障事业健康可持续发展。

　　明确打击重点

　　按照江苏省医疗保障局部署，淮安市统一开展打击欺诈骗保专项治理活动，将骗保多发的定点医药机构作为专项治理的重点。定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为，均为打击重点。

　　各地将整合医保部门、经办机构、合作商业保险机构等资源，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，将违法违规医药机构纳入重点监管对象。

　　淮安市医保局将建立健全全市医疗保障基金监管专家库，从中抽取专家，对各地重点机构、问题机构不定期开展跨县（区）突击检查。

　　智能监控全覆盖

　　按照国家和省统一部署，完善智能监控系统，力争在今年底建成淮安市集中统一的智能监控平台，逐步将智能监控从二级、三级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

　　提升智能监控质效，探索推进人脸识别等新技术手段，实现智能监控关口前移，提升监管效能。应用大数据分析，开展按病种（分值）付费等智能监控，提高智能监控的针对性。健全智能监控功能，探索将智能监控与诚信体系建设、医保领域“黑名单”制度融合。加快应用大数据等现代信息技术，从过程监控向过程监控+结果监控转变，建立全市统一的基于大数据分析的智能监控平台。

　　健全监管机制

　　健全综合监管机制，建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。建立“一案多查”“一案多处”制度，把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；涉嫌违纪违法的，及时移交相关部门。积极引入会计事务所、商业保险机构等第三方力量，增强监管力量、丰富监管技能。

　　建立“黑名单”制度

　　建立健全基金监管诚信体系，结合实际制定《淮安市医疗保险信用管理暂行办法》，对接诚信建设职能管理部门，探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入“诚信淮安”管理体系，建立联合惩戒制度。

　　建立医保领域“黑名单”制度，将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，并与医疗保险两定协议管理结合，对列入“黑名单”的两定医药机构和执业医师、执业药师实行拒付医保费用、退出协议管理范围，提高行业诚信水平。

　　严格退出机制

　　建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，及时启动相关医保账目清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。

　　严格医疗费用审核，各级医保经办机构运用智能监控对医疗费用进行初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式，对住院费用和中心端手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，住院费用复审比例不得低于5%